【专家笔谈】正畸治疗中面部美学缺陷的风险防控

口腔美学 | 日期:2020-04-10 人气:416


随着社会经济水平和生活质量的提高,错HE畸形患者对正畸治疗后面部美观的要求越来越高,面部美观的改善逐渐成为大部分正畸患者的主要诉求。当患者对面部美观提出特定需求时,正畸医师应全面了解和掌握正畸治疗的边界和限度,认识到当正畸治疗解决患者主诉后,治疗前就已存在的其他面部美学问题可能被暴露或被放大,并可由此导致面部美观程度降低。因此,正畸医师在治疗前必须具有全局意识,综合分析患者面部形态,明确患者自身的美学问题、正畸解决主要问题后可能暴露或放大的次要问题以及患者的美观要求是否超出正畸治疗的限度等等;在治疗前与患者进行完善的沟通,作好风险防控。现就正畸治疗中常见的面部美学问题进行讨论。

一|面部骨结构相关的美学问题

1.宽面型伴双颌前突:正畸治疗解决双颌前突的同时并不改变面部宽度,但当双颌突度回归正常后,面部过宽的患者正面观可见面部宽度尤其突出;此外,宽面型伴颧骨突出、下颌角宽大时,颊部和颞部太阳穴区本身存在凹陷和饱满欠缺的问题在双颌前突矫正后可显现,治疗前与患者讨论这种预后对风险防范有积极作用。正畸治疗的疼痛和长期进食软性食物,可造成暂时性咀嚼力下降、肌肉轻度萎缩,同时随着年龄的增长,面部弹性纤维组织自然流失。正畸治疗完成时患者颊部和颞部的凹陷可能比治疗前更明显,面容显老态。对这类患者需要制定综合治疗方案,告知患者正畸可矫正双颌前突这一主要缺陷,但面部轮廓修整以及软组织凹陷等这类次要缺陷可联合整形外科和口腔颌面外科进行综合治疗。

2.前颌骨发育不足:Andrews根据口颌面协调六要素指出,当上下切牙均直立于牙槽骨中时,理想的上颌中切牙落于目标前界线(GALL line)上[1]。上切牙在满足上述要素,并保持直立或轻度舌倾时最美观。上前牙越唇倾,微笑美学评分越低,上切牙位置靠后且唇倾(>10°)时最不美观[2]。而对于上颌骨发育不足患者,由于上颌基骨发育不足,上颌牙槽骨基底部后缩,上切牙牙根位置后缩,为保证牙根位于牙槽骨中且同时建立正常的覆覆盖,这类患者上前牙唇倾度常大于正常值,临床易诊断为上颌前突。因此,建议若临床发现前突患者Wits值为负值,则应仔细检查患者头颅侧位X线片并通过触诊检查前颌骨区骨量,鉴别诊断真性上牙前突与前颌骨发育不足引起的上前牙唇倾。正畸治疗时由于受制于牙槽骨,仅能在牙槽骨允许的范围内直立牙齿,前牙治疗后唇倾度仍偏大,不能达到美观微笑的标准,需要治疗前诊断并告知患者治疗的限度以及牙齿不能直立至最佳美观效果位置的原因。若患者对牙齿直立程度有强烈的要求,则可通过上颌牙槽骨增量手术辅助正畸治疗,以达到最佳的美观效果。

3.下颌偏斜:对称均衡是形式美的主要法则,健康人面部常呈现轻微的不对称,美貌人群的平均非对称率通常在10%以内[3],下颌轻度不对称常被患者甚至医师忽略[4]。但部分患者正畸治疗后对口腔和面部美观的关注度增加,细微的不对称均可被察觉。当正畸治疗解决患者面突、牙齿拥挤等主要问题后,作为次要问题的下颌不对称便可显露。此外,软组织颏点、骨颏点(颏联合)与下牙中线并不完全一致,正畸治疗有时不能将这三点均置于面中线上。正畸医师需要在治疗前关注并指出面部的不对称,治疗前与患者进行充分的沟通,告知正畸治疗的界限以及不完美的预后;也可告知备选正畸联合整形手术的综合治疗计划。

4.凹面型伴低角:骨性Ⅲ类错且下颌平面角较小患者的颏高度较小、颏前突、颏唇沟较深[5‑6]。正畸内收下前牙解除反可加重凹面型的表现,侧面观颏部突度更明显。正畸‑正颌联合治疗可规避该风险,术前应制定综合治疗方案,并进行充分的医患沟通。

5.凹面型伴高角:下颌平面角较大的患者常表现为长面型,面下1/3过高,通常情况下颌骨颏部高度较大、厚度和突度较小[5,7‑8],软硬组织的量不匹配,硬组织过多、软组织偏少,导致唇肌和颏肌张力较大、唇闭合功能不足。正畸治疗可解除牙齿反HE,也可通过内收下前牙减轻唇肌、颏肌的张力,但无法完全缓解肌肉紧张的现象,唇闭合功能的改善较差,正畸前需注意术前谈话告知,必要时采用手术辅助治疗。

二|面部软组织的美学问题

1.鼻旁凹陷:鼻旁凹陷伴牙性甚至骨性Ⅲ类错HE时,单纯正畸治疗需加大上前牙唇倾度以建立正常的覆覆盖。但上前牙唇展后,上唇也相应稍向前突出、使鼻唇角变锐,此时鼻旁凹陷可更明显。对于凸面型伴鼻旁凹陷患者,正畸通过内收上前牙解决上颌前突后,由于鼻旁缺乏骨性结构支撑,上唇随牙齿内收回弹后可致法令纹变化,该变化与软组织的厚度有直接关系,其规律性目前尚无定论。由于遗传因素,法令纹深浅本身有个体差异,随着年龄的增长,鼻唇周围软组织变薄,法令纹也可加深[9]。根据笔者临床经验,内收上前牙同时控制前牙倾斜度和垂直高度,前牙垂直向压入防止钟摆效应以维持稳定的功能平面倾斜角,唇部软组织回弹变厚可改善法令纹。但正畸疗程常为2~3年,对于成年患者而言,软组织变化包含增龄性改变,因此治疗前需根据唇部软组织厚度告知患者其法令纹有变深的可能。

2.双颌前突伴长上唇:由于从小开唇露齿患者养成用力闭唇的习惯,此类成年患者上唇长度和面积均较大,正畸治疗内收前牙、改突面型为直面型,面形美观性改善,但唇部过量的软组织在失去牙和牙槽骨支撑后可出现松弛,并产生皱纹,使面容稍显衰老,此时仅可通过整形外科辅助治疗。

3.双颌前突伴双唇软组织增厚:由于唇部闭合不全,常伴口呼吸,双颌前突患者常表现为上下唇卷曲外翻、软组织增厚。上下唇位置和突度的改变对突面型患者侧貌的改善非常重要[10]。正畸治疗可改变牙和牙槽骨的位置,但软组织由于变异程度较大,其形态改善并不完全与硬组织保持同步[11]。综合不同学者的研究,上切牙内收与上唇部内收的比例从1.2∶1至3.2∶1不等,下切牙内收与下唇内收的比例从1∶0.4至1∶1.8不等[12]。其中,上下唇厚度对牙齿内收后唇的内收量有重要影响[13‑14]。一般而言,唇部越厚,正畸内收前牙后唇部位置变化越不明显,软组织侧貌改善越不明显,正畸治疗不能矫正的唇软组织过大的肥厚部分需在治疗前告知患者。

4.唇形:正畸治疗可参照面中线协调牙齿中线,参考瞳孔平面调整HE平面。但患者微笑时唇形不对称可导致牙齿暴露量不一致,仍可影响面部美观。微笑时口角向外向上翘起,上唇上抬,即“蒙娜丽莎式微笑”,是公认最美观的微笑[15]。微笑时口角不上翘、露龈、下唇下垂,则欠美观[16]。微笑时口角线与上唇珠下点平齐最使人愉悦,口角位置过低时微笑美观程度下降[3]。微笑时唇形的对称性和上下唇及口角的运动均无法通过正畸手段干预,患者有美观需求时推荐进行微笑练习和整形辅助治疗。错畸形尤其是前突畸形患者几乎均伴唇部软组织不对称,正畸治疗时前突的美学缺陷矫正后,唇部肌肉恢复至静息状态,患者的唇部软组织不对称问题显现,患者易误解为牙齿不对称,正畸医师在治疗前需对这类唇形不对称的问题进行记录,并告知患者唇形不对称可进行微笑练习。推荐保留术前的唇部动态录像记录,笔者在临床记录时让患者使用一些可致开唇且口角上翘的成语进行发音,如“喜气洋洋”“欣欣向荣”等,一般情况下,四字成语需连续讲出,固定使用这些成语可对比治疗前后效果,并可指导患者进行相应唇肌训练。

5.颊间隙:颊间隙是微笑时双侧上颌后牙颊面与起于口角的颊部的内侧间隙,与上颌弓宽度、面部肌肉张力、口唇和下颌运动相关[17]。颊间隙大小对微笑美观程度的影响暂无统一结论,有学者认为颊间隙大小与微笑美观程度关系不大[18],也有学者认为颊间隙较小的微笑更饱满、更美观[19‑20]。正畸治疗前后颊间隙的变化仅20%的正畸医师可察觉[21],普通人对颊间隙范围为5~16 mm的微笑均是满意的[22]。正畸治疗可在一定范围内改变牙弓宽度与后牙倾斜度,进而影响颊间隙大小。笔者认为正畸更重要的是功能的建立,颊间隙的变化以及对美观的影响具有一定的不可预测性,正畸医师需于治疗前作好医患沟通。但对减数正畸前已存在颊间隙过大的患者,需谨慎拔牙或制定综合治疗计划。

6.颏与颏唇沟:颏的形态由下颌颏部骨骼和软组织形态共同组成,对患者面部美观有重要的影响[23]。颏唇沟的深浅与颏部骨骼形态、下唇肌肉张力和下颌位置密切相关。Merrifield[24]认为若颏部软组织厚度小于上唇厚度,则正畸治疗对软组织侧貌变化的影响较小且效果较差。当突面型伴下颌发育不足和下颌平面角较大时,颏部软组织较薄,患者无颏唇沟。此类患者正畸减数内收前牙后,颏唇沟仍可较浅,若患者对颏部美观要求较高时则需辅助颏整形手术。

三|牙齿美学缺陷

1.牙齿大小:牙齿过大或过小不仅可影响上下牙Bolton比,而且较难获得中性的咬合关系,还明显影响牙齿排齐后的美观程度。正畸治疗前必须告知患者存在配合修复治疗的可能。

2.牙齿形状:牙冠唇面的形态基本与面型协调,其中约26%的人切牙唇面为尖圆形,牙冠颈部存在明显缩窄[25]。此类患者在牙齿排列整齐后,牙颈部可出现较明显的黑三角。当患者年龄增加、口腔卫生欠佳、牙龈退缩甚至患牙周炎时,黑三角可更明显。邻面去釉可减少黑三角面积,但需要严格掌握适应证,避免增加患龋风险以及Bolton比不调影响咬合关系等问题。也应注意避免人为造成牙齿唇面形状的改变,以及牙齿形态与患者面型不协调,影响美观。

3.牙齿颜色:天然牙本色稍偏黄色,随着年龄增长,牙齿亮度降低、饱和度增加,牙齿颜色自然逐渐加深,渐渐变黄。成人正畸2~3年的疗程内牙齿即可出现增龄性变黄。关于托槽粘接剂对牙齿颜色的影响,目前尚缺乏实验证据,并且无法排除年龄的影响[26]。口腔卫生较差时可出现聚集细菌和菌斑,尤其托槽等固定装置周围更易聚集细菌导致牙齿脱矿甚至龋坏,影响牙齿健康和美观,因此临床必须作好口腔卫生宣教。同时,正畸结束时需去除托槽粘接剂并进行抛光[27]。

面部美学缺陷是与面部美学标准存在明显差异的一类疾病[28]。正畸临床上患者多以牙齿、唇部和颏部美学改善为主要诉求,但错HE畸形中常见面部多重结构不协调的复合型美学缺陷,当正畸治疗改善主要美学缺陷时,面部其他的次要美学缺陷可逐渐显露并升级为明显缺陷。随着正畸诊疗的开展,患者的正畸、美学等相关专业知识也随之增长,待部分患者逐渐关注面部的这些次要美学缺陷并提出质疑时,医师则略显被动。为避免美学陷阱,正畸医师应具有一定的全局观和预见性,治疗前全面分析患者在面部骨结构、软组织、牙齿等方面的美学缺陷,并明确正畸治疗的极限,与患者详细沟通并作好宣教工作,通过可备选的联合治疗计划并讲解预后治疗目标,作好美学缺陷的风险防控,实现正畸治疗后美学和功能的统一。

作者:房兵

本文发表于:中华口腔医学杂志,2019,54(12):803-807

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002‑0098.2019.12.003


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